Skip to content
Home
The RxNow Advantage
Team
Contact
Menu
Home
The RxNow Advantage
Team
Contact
Consent Form to Register / Opt-In اإلشتراك / التسجيل على الموافقة نموذ
Patient First Name * *اسم المريض
Middle Name اسم األب
Last Name * * اسم العائلة
Primary Phone Number * *رقم الهاتف الرئيسي
Secondary Phone Number رقم هاتف ثانوي
Email * * البريد االلكتروني
National ID Number * *رقم هوية اإلمارات
Address العنوان
Date of Birth تاريخ الميالد
City المدينة
Gender (M/F) الجنس )ذكر/أنثى(
Male
Female
P.O. Box صندوق البريد
I provide consent to RxNow for the following actions
1. Use the information received on central.RxNow.ae to fulfil my prescription
2. To apply for insurance approval as appropriate
3. To deliver the items to me as appropriate
4. To contact me and my doctor as required for more information
I consent
I do not consent
Submit